Sindrome Coronario Agudo: Guia GES para el EUNACOM
Epidemiologia y relevancia en Chile
El infarto agudo de miocardio (IAM) es la primera causa de muerte cardiovascular en Chile. La tasa de mortalidad por enfermedad coronaria es de aproximadamente 45 por 100.000 habitantes. El IAM con supradesnivel del segmento ST (SDST) esta incluido en el GES desde 2005, garantizando acceso a reperfusion (trombolisis o angioplastia primaria), tratamiento farmacologico y rehabilitacion cardiaca.
El sindrome coronario agudo (SCA) engloba tres entidades: angina inestable (AI), IAM sin SDST (IAMSEST) e IAM con SDST (IAMCEST). Todas comparten el mecanismo fisiopatologico de rotura o erosion de una placa ateromatosa con formacion de trombo. La diferencia radica en el grado de oclusion: el IAMCEST presenta oclusion total de la arteria coronaria, mientras que la AI y el IAMSEST presentan oclusion parcial o microembolizacion.
Los factores de riesgo cardiovascular clasicos incluyen hipertension arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, historia familiar de enfermedad coronaria precoz (hombres menores de 55, mujeres menores de 65 anos) y sexo masculino. La diabetes es un equivalente de riesgo coronario: un diabetico sin IAM previo tiene el mismo riesgo que un no diabetico con IAM previo.
Diagnostico del SCA
El diagnostico de SCA se basa en tres pilares: clinica, electrocardiograma y biomarcadores. El ECG debe realizarse dentro de los primeros 10 minutos desde el contacto medico. Las troponinas de alta sensibilidad (hs-cTnI o hs-cTnT) son el biomarcador de eleccion para detectar necrosis miocardica.
Presentacion clinica tipica
- Dolor toracico opresivo retroesternal, irradiado a brazo izquierdo, mandibula o epigastrio
- Duracion mayor de 20 minutos (a diferencia de la angina estable que cede con reposo)
- Acompanado de diaforesis, nauseas, vomitos, disnea
- No cede completamente con nitroglicerina
- Presentaciones atipicas: Dolor epigastrico, disnea aislada, sincope, fatiga. Mas frecuentes en diabeticos, ancianos y mujeres
Clasificacion electrocardiografica
| Entidad | ECG | Troponinas | Oclusion |
|---|---|---|---|
| IAMCEST | Supradesnivel ST en 2 o mas derivaciones contiguas | Elevadas | Total |
| IAMSEST | Infradesnivel ST, inversion de T o normal | Elevadas | Parcial |
| Angina inestable | Infradesnivel ST, inversion de T o normal | Normales | Parcial transitoria |
Localizacion del IAM por ECG
| Pared | Derivaciones | Arteria |
|---|---|---|
| Anterior | V1-V4 | Descendente anterior (DA) |
| Lateral | DI, aVL, V5-V6 | Circunfleja (Cx) |
| Inferior | DII, DIII, aVF | Coronaria derecha (CD) o Cx |
| Posterior (dorsal) | Imagen especular en V1-V3 (R alta, infradesnivel ST) | Circunfleja o CD |
Pearl EUNACOM:
El IAM inferior (DII, DIII, aVF) se asocia frecuentemente a compromiso de VD. Siempre solicitar V3R y V4R en IAM inferior. En IAM de VD: NO usar nitroglicerina ni diureticos (empeoran la precarga). Tratamiento: volumen IV.
Manejo del IAMCEST: reperfusion
El IAMCEST es una emergencia medica donde cada minuto cuenta. El objetivo es lograr la reperfusion coronaria lo antes posible. La angioplastia coronaria percutanea primaria (ACTP) es el metodo de reperfusion preferido si esta disponible dentro de 120 minutos desde el primer contacto medico. Si no hay acceso oportuno a hemodinamia, se realiza trombolisis farmacologica (puerta-aguja menor a 30 minutos).
Trombolisis farmacologica
- Farmacos: Alteplasa (rt-PA), tenecteplasa (TNK, bolo unico), estreptoquinasa
- Ventana: Hasta 12 horas desde inicio de sintomas (mayor beneficio en primeras 3 horas)
- Criterios de reperfusion exitosa: Reduccion del SDST >50% a los 60-90 min, alivio del dolor, arritmias de reperfusion (RIVA)
- Trombolisis fallida: Derivar a angioplastia de rescate
Contraindicaciones absolutas de trombolisis
- Hemorragia intracraneal previa o ACV de cualquier tipo en los ultimos 3 meses
- Neoplasia intracraneal conocida
- Sangrado activo (excepto menstruacion)
- Sospecha de diseccion aortica
- Traumatismo craneal cerrado o facial significativo en los ultimos 3 meses
Farmacoterapia adyuvante en el SCA
| Farmaco | Dosis | Funcion |
|---|---|---|
| Aspirina | Carga 300 mg masticada, luego 100 mg/dia | Antiagregacion plaquetaria irreversible (inhibe COX-1) |
| Clopidogrel | Carga 300-600 mg, luego 75 mg/dia | Inhibidor P2Y12. Alternativa: ticagrelor 180 mg carga |
| Heparina no fraccionada | Bolo 60 UI/kg, infusion 12 UI/kg/h | Anticoagulacion. Alternativa: enoxaparina SC |
| Nitroglicerina | SL 0.4 mg, repetir cada 5 min (max 3) | Vasodilatacion. CI: PAS menor a 90, IAM VD, uso de sildenafil |
| Morfina | 2-4 mg IV cada 5-15 min | Analgesia. Usar con precaucion (puede retrasar absorcion de antiagregantes) |
| Atorvastatina | 80 mg/dia (alta intensidad) | Estabilizacion de placa. Iniciar dentro de 24 horas |
Pearl EUNACOM:
La sigla MONA (Morfina, Oxigeno, Nitroglicerina, Aspirina) esta desactualizada. El oxigeno solo se administra si la saturacion es menor a 90%. La morfina se usa con cautela. Lo esencial es: aspirina + inhibidor P2Y12 + anticoagulacion + reperfusion urgente.
Complicaciones del IAM
Las complicaciones del IAM pueden ser mecanicas, electricas o hemodinamicas. Su reconocimiento oportuno es critico para el EUNACOM:
Complicaciones mecanicas (dias 3-7 post-IAM)
- Rotura de pared libre: Taponamiento cardiaco agudo. Mortalidad altisima. Cirugia de emergencia
- Rotura del septum interventricular: Nuevo soplo holosistolico + deterioro hemodinamico subito. Cirugia
- Insuficiencia mitral aguda: Rotura de musculo papilar (mas frecuente en IAM inferior por compromiso de la CD que irriga el musculo papilar posteromedial). Soplo sistolico nuevo, edema pulmonar agudo
Complicaciones electricas
- Fibrilacion ventricular: Principal causa de muerte prehospitalaria. Desfibrilacion inmediata
- Bloqueo AV completo: En IAM inferior suele ser transitorio (nodal). En IAM anterior es infranodal y de mal pronostico, requiere marcapasos
- RIVA (ritmo idioventricular acelerado): Arritmia benigna de reperfusion. FC 60-100 lpm. No requiere tratamiento
Shock cardiogenico
El shock cardiogenico es la complicacion mas grave del IAM con una mortalidad del 40-50%. Se define por hipotension sostenida (PAS menor a 90 mmHg), signos de hipoperfusion (oliguria, confusion, frialdad) e indice cardiaco menor a 2.2 L/min/m2 con presion capilar pulmonar mayor a 18 mmHg. El tratamiento incluye reperfusion urgente, soporte con inotropos (dobutamina) y vasopresores (norepinefrina), y considerar balon de contrapulsacion intraaortico o soporte mecanico.
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Prevencion secundaria post-IAM
Todo paciente post-IAM debe recibir los siguientes farmacos de forma indefinida (salvo contraindicacion):
- Aspirina 100 mg/dia: De por vida
- Inhibidor P2Y12: Doble antiagregacion por 12 meses (clopidogrel o ticagrelor)
- Estatina alta intensidad: Atorvastatina 40-80 mg. Objetivo LDL menor a 55 mg/dL
- IECA/ARA II: Especialmente si FEVI menor a 40%, diabetes o HTA
- Betabloqueador: Carvedilol, bisoprolol o metoprolol. Reduce mortalidad post-IAM
- Espironolactona: Si FEVI menor a 40% y sintomas de IC
La rehabilitacion cardiaca post-IAM reduce la mortalidad un 20-25% y es parte del GES. Incluye ejercicio supervisado, educacion sobre factores de riesgo, soporte psicologico y optimizacion farmacologica.
Preguntas de practica: SCA
Cual es la conducta inmediata mas adecuada?
Cual es el diagnostico mas probable y el manejo inicial?