Insuficiencia Cardiaca: Clasificacion y tratamiento EUNACOM
Definicion y epidemiologia
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sindrome clinico causado por una alteracion estructural o funcional del corazon que resulta en incapacidad para mantener un gasto cardiaco adecuado a las demandas metabolicas del organismo, o la capacidad de hacerlo solo a expensas de presiones de llenado elevadas. Afecta al 1-2% de la poblacion adulta en paises desarrollados, aumentando a mas del 10% en mayores de 70 anos.
En Chile, la IC esta incluida en el GES, garantizando acceso a diagnostico (ecocardiograma dentro de 30 dias), tratamiento farmacologico (incluyendo farmacos de alto costo como sacubitril/valsartan) y seguimiento cardiologico. Es la principal causa de hospitalizacion en mayores de 65 anos, con una mortalidad a 5 anos del 50% en casos sintomaticos.
Las causas mas frecuentes de IC en Chile son la cardiopatia isquemica (40-50%), la hipertension arterial (15-20%), las miocardiopatias (15%) y las valvulopatias (10%). La identificacion y tratamiento de la causa subyacente es parte fundamental del manejo.
Clasificacion de la IC
Segun fraccion de eyeccion (FEVI)
| Tipo | FEVI | Caracteristicas |
|---|---|---|
| ICFEr (reducida) | <40% | Disfuncion sistolica. Mayor evidencia de tratamiento farmacologico que reduce mortalidad |
| ICFEm (moderadamente reducida) | 40-49% | Zona gris. Evidencia emergente para tratamientos similares a ICFEr |
| ICFEp (preservada) | >50% | Disfuncion diastolica. Predomina en ancianas hipertensas. Menos opciones terapeuticas con evidencia |
Clasificacion funcional NYHA
| Clase | Sintomas |
|---|---|
| NYHA I | Sin limitacion. La actividad fisica habitual no produce sintomas |
| NYHA II | Limitacion leve. Comodo en reposo. La actividad habitual produce fatiga, disnea o palpitaciones |
| NYHA III | Limitacion marcada. Comodo en reposo. Actividad menor a la habitual causa sintomas |
| NYHA IV | Incapacidad. Sintomas en reposo. Cualquier actividad los empeora |
Pearl EUNACOM:
La clasificacion NYHA evalua capacidad funcional (sintomas), mientras que los estadios ACC/AHA (A-D) evaluan la progresion de la enfermedad. Un paciente puede ser estadio C (IC estructural con sintomas previos) pero NYHA I si esta bien compensado. La NYHA es dinamica; los estadios solo avanzan.
Tratamiento farmacologico de la ICFEr
El tratamiento de la ICFEr ha evolucionado hacia los "cuatro pilares" que reducen mortalidad y hospitalizaciones. Todos deben iniciarse de forma precoz y titularse a dosis objetivo:
Pilar 1: Inhibicion del SRAA
- IECA: Enalapril (dosis objetivo 10 mg c/12h). Reducen mortalidad un 16% (CONSENSUS, SOLVD)
- ARA II: Alternativa si intolerancia a IECA (tos). Losartan, valsartan
- ARNI (sacubitril/valsartan): Superior a enalapril en reduccion de mortalidad (PARADIGM-HF). Indicado en pacientes que toleran IECA, para reemplazo. No combinar con IECA (riesgo de angioedema)
Pilar 2: Betabloqueadores
- Carvedilol: 25 mg c/12h (50 mg c/12h en >85 kg)
- Bisoprolol: 10 mg/dia
- Metoprolol succinato: 200 mg/dia
- Iniciar a dosis bajas y titular cada 2-4 semanas. Reducen mortalidad un 34%
- NO iniciar en descompensacion aguda con signos de bajo gasto
Pilar 3: Antagonistas de mineralocorticoides (ARM)
- Espironolactona: 25-50 mg/dia (RALES)
- Eplerenona: 25-50 mg/dia. Menor ginecomastia que espironolactona
- Indicados en FEVI <35% y NYHA II-IV a pesar de IECA + BB
- Precaucion: Monitorizar potasio y creatinina. CI si K >5.0 mEq/L o TFG <30 mL/min
Pilar 4: Inhibidores de SGLT2
- Dapagliflozina: 10 mg/dia (DAPA-HF)
- Empagliflozina: 10 mg/dia (EMPEROR-Reduced)
- Reducen hospitalizaciones por IC y mortalidad cardiovascular
- Beneficio independiente de la presencia de diabetes
Farmacos complementarios
- Diureticos de asa (furosemida): Alivio sintomatico de congestion. No reducen mortalidad. Ajustar segun volemia
- Digoxina: Reduce hospitalizaciones pero no mortalidad. Util en FA con IC. Rango terapeutico estrecho
- Ivabradina: Si FC >70 lpm a pesar de BB a dosis maxima tolerada, ritmo sinusal, FEVI <35%
- Hidralazina + isosorbida: Alternativa a IECA/ARA II si ambos estan contraindicados (especialmente en afrodescendientes)
Pearl EUNACOM:
Los calcioantagonistas dihidropiridinicos (amlodipino) son los unicos seguros en ICFEr (neutros). Verapamilo y diltiazem estan CONTRAINDICADOS por su efecto inotropo negativo. Los AINE tambien estan contraindicados en IC por retencion hidrosalina.
IC descompensada aguda
La descompensacion aguda de IC se presenta con congestion pulmonar (disnea, ortopnea, crepitaciones, DPN) y/o congestion sistemica (edema periferico, ingurgitacion yugular, hepatomegalia). El perfil hemodinamico se clasifica segun Stevenson:
| Perfil | Congestion | Perfusion | Manejo |
|---|---|---|---|
| A (caliente-seco) | No | Adecuada | Compensado. Ajustar terapia oral |
| B (caliente-humedo) | Si | Adecuada | Mas frecuente. Diureticos IV + vasodilatadores |
| L (frio-seco) | No | Reducida | Volumen cauteloso + inotropos si necesario |
| C (frio-humedo) | Si | Reducida | Peor pronostico. Inotropos + diureticos. Considerar soporte mecanico |
El BNP y NT-proBNP son utiles para diagnostico (BNP >100 pg/mL o NT-proBNP >300 pg/mL sugieren IC) y para monitorizar la respuesta al tratamiento. Un valor normal tiene alto valor predictivo negativo para descartar IC.
Preguntas de practica: Insuficiencia Cardiaca
Cual es el esquema farmacologico de primera linea para este paciente?