Arritmias Cardiacas para el EUNACOM: FA, bloqueos y taquicardias
Fibrilacion auricular
La fibrilacion auricular (FA) es la arritmia sostenida mas frecuente, con una prevalencia de 1-2% en la poblacion general que aumenta con la edad (hasta 10-15% en mayores de 80 anos). Se caracteriza por activacion electrica desorganizada de las auriculas, que resulta en perdida de la contraccion auricular efectiva y un ritmo ventricular irregularmente irregular.
El ECG muestra ausencia de ondas P (reemplazadas por oscilaciones irregulares de la linea de base llamadas ondas f) e intervalos RR irregulares. La clasificacion temporal incluye: FA paroxistica (termina espontaneamente en menos de 7 dias), FA persistente (dura mas de 7 dias o requiere cardioversion), FA persistente de larga data (mas de 12 meses) y FA permanente (aceptada por medico y paciente).
Las causas mas frecuentes incluyen hipertension arterial, valvulopatia mitral, insuficiencia cardiaca, cardiopatia isquemica, hipertiroidismo, sindrome de apnea del sueno y consumo excesivo de alcohol ("holiday heart syndrome"). Todo paciente con FA de inicio reciente debe tener evaluacion tiroidea (TSH).
Manejo de la FA: los tres pilares
1. Prevencion tromboembolica
La FA aumenta 5 veces el riesgo de ACV embolico. La decision de anticoagular se basa en el score CHA2DS2-VASc:
| Factor | Puntos |
|---|---|
| C: Insuficiencia cardiaca congestiva / disfuncion VI | 1 |
| H: Hipertension arterial | 1 |
| A2: Edad >75 anos | 2 |
| D: Diabetes mellitus | 1 |
| S2: ACV/AIT/embolia previa | 2 |
| V: Enfermedad vascular (IAM previo, placa aortica, EAP) | 1 |
| A: Edad 65-74 anos | 1 |
| Sc: Sexo femenino | 1 |
- 0 puntos (hombres) o 1 punto (mujeres): No anticoagular
- 1 punto (hombres): Considerar anticoagulacion
- 2 o mas puntos: Anticoagulacion oral indicada
Los DOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) son preferidos sobre warfarina en FA no valvular por mejor perfil de seguridad y no requerir monitorizacion de INR. En FA valvular (estenosis mitral moderada-severa o protesis mecanica), la warfarina es la unica opcion.
2. Control de frecuencia
El objetivo es mantener la FC en reposo menor a 110 lpm (o menor a 80 lpm si persisten sintomas). Los farmacos de primera linea son:
- Betabloqueadores: Metoprolol, bisoprolol. Primera linea en la mayoria
- Calcioantagonistas no DHP: Verapamilo, diltiazem. Contraindicados en IC con FEVI reducida
- Digoxina: Util en IC concomitante. Solo controla FC en reposo, no durante ejercicio
- Amiodarona: Solo si otros fallan. Multiples efectos adversos a largo plazo (tiroides, pulmon, higado)
3. Control de ritmo (cardioversion)
La cardioversion busca restaurar el ritmo sinusal. Esta indicada cuando los sintomas persisten a pesar de control de frecuencia adecuado. Puede ser electrica (sincronizada) o farmacologica (amiodarona, flecainida, propafenona). Requisitos:
- FA de menos de 48 horas: cardioversion sin necesidad de anticoagulacion previa prolongada
- FA de mas de 48 horas: anticoagulacion 3 semanas antes + 4 semanas despues, O ecocardiograma transesofagico para descartar trombos
- Excepcion: Inestabilidad hemodinamica = cardioversion electrica inmediata independiente del tiempo de FA
Pearl EUNACOM:
La aspirina NO es alternativa a la anticoagulacion en FA con CHA2DS2-VASc alto. La estrategia de control de ritmo vs. control de frecuencia (estudio AFFIRM) no mostro diferencia en mortalidad, pero estudios recientes (EAST-AFNET 4) sugieren beneficio del control de ritmo precoz.
Flutter auricular
El flutter auricular tipico es un circuito de macrorreentrada en la auricula derecha alrededor del istmo cavotricuspideo. El ECG muestra ondas F en "dientes de sierra" a 300 lpm, mas visibles en DII, DIII, aVF y V1. La respuesta ventricular suele ser regular con bloqueo AV 2:1 (FC 150 lpm), 3:1 o 4:1.
El manejo anticoagulante es identico al de la FA (mismo riesgo tromboembolico). El tratamiento definitivo del flutter tipico es la ablacion con cateter del istmo cavotricuspideo, con una tasa de exito superior al 95%. Los farmacos antiarritmicos son menos eficaces que en FA.
Pearl EUNACOM:
Taquicardia regular a 150 lpm = pensar siempre en flutter auricular con bloqueo 2:1. Las maniobras vagales o adenosina pueden "desenmascarar" las ondas F al enlentecer transitoriamente la conduccion AV.
Taquicardias supraventriculares paroxisticas
Las taquicardias supraventriculares paroxisticas (TSVP) incluyen la taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV, 60%) y la taquicardia por via accesoria (TRAV, 30%). Se presentan como taquicardia regular de QRS angosto con inicio y termino subitos, frecuentemente en pacientes jovenes.
Manejo agudo escalonado
- Paso 1: Maniobras vagales (Valsalva modificado: soplar contra resistencia + elevar piernas 15 seg + soltar). Exito 20-40%
- Paso 2: Adenosina IV en bolo rapido: 6 mg. Si no cede, 12 mg. Si no cede, repetir 12 mg. Debe administrarse en vena proximal con flush rapido de suero
- Paso 3: Verapamilo IV o betabloqueador IV si adenosina falla
- Paso 4: Cardioversion electrica sincronizada si inestabilidad
La adenosina tiene vida media de 10-15 segundos. Efectos adversos: flush facial, opresion toracica, pausas sinusales breves. Contraindicada en asma severo y en preexcitacion ventricular (Wolff-Parkinson-White con FA). Para estudiar farmacologia cardiovascular en detalle, consulta Farmacologia EUNACOM.
Bloqueos auriculoventriculares
| Tipo | ECG | Localizacion | Conducta |
|---|---|---|---|
| Primer grado | PR >200 ms, todas las P conducen | Nodal | Benigno. Observacion |
| Segundo grado Mobitz I (Wenckebach) | PR se alarga progresivamente hasta que una P no conduce | Nodal | Generalmente benigno. Observar. Frecuente en deportistas |
| Segundo grado Mobitz II | PR constante, P no conducidas de forma impredecible | Infranodal (His-Purkinje) | Riesgo de progresar a bloqueo completo. Marcapasos |
| Tercer grado (completo) | Disociacion AV completa: P y QRS independientes | Variable | Marcapasos definitivo. Si agudo con bradicardia sintomatica: atropina, marcapasos transitorio |
Pearl EUNACOM:
Mobitz I (Wenckebach) = nodal = generalmente benigno. Mobitz II = infranodal = peligroso, requiere marcapasos. El bloqueo AV completo en IAM inferior suele ser transitorio (nodal). En IAM anterior es infranodal y de mal pronostico.
Taquicardias ventriculares
La taquicardia ventricular (TV) se origina por debajo del haz de His y produce QRS ancho (>120 ms). Puede ser monomorfa (QRS uniforme, generalmente por reentrada en cicatriz post-IAM) o polimorfa (QRS cambiante). La fibrilacion ventricular (FV) es la causa mas frecuente de muerte subita cardiaca.
Manejo de la TV
- TV sin pulso o FV: Desfibrilacion inmediata no sincronizada (200 J bifasico). RCP + adrenalina + amiodarona segun protocolo ACLS
- TV sostenida con pulso pero inestable: Cardioversion electrica sincronizada
- TV sostenida con pulso, estable: Amiodarona IV 150 mg en 10 min, luego infusion. Alternativa: procainamida
- Torsades de pointes (TV polimorfa con QT largo): Magnesio IV 2 g. Corregir causa (farmacos que alargan QT, hipokalemia). Sobreestimulacion con marcapasos o isoproterenol si refractaria
Prevencion de muerte subita
El desfibrilador automatico implantable (DAI) esta indicado en prevencion secundaria (sobrevivientes de muerte subita, TV sostenida con compromiso hemodinamico) y en prevencion primaria en pacientes con ICFEr con FEVI menor a 35% a pesar de tratamiento medico optimo por 3 meses, siempre que la expectativa de vida sea mayor a 1 ano.
Preguntas de practica: Arritmias
Cual es el manejo mas adecuado?
Cual es el manejo inicial mas adecuado?